Dokumentacja medyczna


Prowadzenie dokumentacji medycznej jest obowi?zkowe dla ka?dego zak?adu opieki zdrowotnej. Dokumentacja medyczna powinna by? prowadzona w formie pisemnej, jednak?e dopuszczalne jest prowadzenie jej równie? w formie elektronicznej. Do najwa?niejszych elementów, jakie powinna zawiera? taka dokumentacja zaliczy? mo?na dane pacjenta; wpisy powinny by? zaopatrzone dat? oraz podpisem lekarza. Warto doda?, i? dokumentacja medyczna powinna by? prowadzona czytelnie, zakazane jest równie? usuwanie jakichkolwiek wpisów. Podstawowy podzia? dokumentacji medycznej dokonywany jest w oparciu o kryterium przedmiotowe - wyró?nia si? dokumentacj? medyczn? wewn?trzn? oraz zewn?trzn?. Dokumentacja wewn?trzna jest ?ci?le zwi?zana z prowadzeniem zapisów dotycz?cych historii zdrowia oraz choroby pacjentów, wzbogaconych wynikami bada?.

Dokumentacja zewn?trzna natomiast obejmuje zarówno skierowania do szpitala, jak i innych zak?adów opieki zdrowotnej, oraz skierowania na badania diagnostyczne. Prywatne gabinety maj? obowi?zek przechowywania dokumentacji medycznej przez okres dziesi?ciu lat, liczony od momentu ostatniego wpisu. Wyj?tek stanowi ?mier? z powodu uszkodzenia cia?a b?d? zatrucia. W takich sytuacjach okres przechowywania przed?u?ony jest do lat 30. Pomimo faktu, i? prowadzenie dokumentacji w zak?adach opieki zdrowotnej oraz gabinetach prywatnych wykazuje wiele podobie?stw, dziel? je pewne ró?nice. Dokumentacja taka dzieli si? na zbiorcz? oraz indywidualn?. Dokumentacja jest prowadzona w formie kartotek, ksi?g, formularzy b?d? rejestrów i obejmuje wszystkich pacjentów, którzy korzystaj? ze ?wiadcze? danego zak?adu opieki zdrowotnej. Dokumentacja indywidualna odnosi si? do poszczególnych pacjentów. Warto doda?, i? odmowa przyj?cia pacjenta do szpitala tak?e wymaga odnotowania w ksi?dze odmów.

Dodatkowo, oprócz informacji zawieraj?cych dane lekarza oraz pacjenta, w dokumentacji nale?y wskaza? dat?, opis zastosowanego post?powania lekarskiego, informacje o rozpoznaniu choroby oraz o wyniki bada?. Pacjent oraz osoba upowa?niona przez pacjenta s? uprawni do ??dania wypisu z dokumentacji b?d? do niej wgl?du. Wpisy powinny by? zrozumia?e dla pacjenta. Zak?ad opieki zdrowotnej jest uprawniony do udost?pnienia dokumentacji innym zak?adom lub osobom fizycznym wykonuj?cym zawód medyczny w celu zapewnienia ci?g?o?ci ?wiadcze? zdrowotnych. Wymagana jest jednak?e zgoda pacjenta. Tytu?em przyk?adu, dopuszczalne jest udost?pnienie dokumentacji medycznej przez zak?ady opieki zdrowotnej, tylko w zakresie niezb?dnym dla wykonania kontroli i nadzoru, w?a?ciwym organom pa?stwowym w sprawach ochrony zdrowia, a tak?e Ministrowi Zdrowia, s?dom, rzecznikom odpowiedzialno?ci zawodowej, prokuratorom - w powi?zaniu z prowadzonym post?powaniem.



Przeglądaj artykuły prawnicze